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大夫,为什么我的痛风反复发作?

53岁的王先生,是一个有着“痛风”病史6年的患者,这些年来双侧膝关节、踝关节、跖趾关节间断痛风发作,一两年发作一次,在医院就诊用药后很快就控制住了;但近两年,王先生痛风频繁发作,每年发作2次以上;这不,近期1月内王总两次因痛风入院;第一次因左膝关节肿胀疼痛1周入院,入院后查血尿酸543umol/l,查膝关节MRI示关节腔明显积液,超声引导下行左膝关节抽取淡黄色积液35ml;积极药物控制后,患者膝关节肿痛很快消失,很快恢复正常生活及工作;但仅仅20余天后,患者再次出现左膝关节肿痛明显,来到医院检查血尿酸545umol/l,再次抽取黄色质稠液体65ml。

  

王先生,很疑惑,很焦虑:大夫,为啥我的痛风反复发作?下面大家来了解下这个磨人的疾病——

痛风是一种常见的代谢性疾病,由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高,过多的血中尿酸盐堆积于关节腔内组织,发生急性炎性反应的一种疾病;典型表现为关节红肿、关节畸形及痛风石形成;好发于,欧洲和美国痛风患病率0.13%-1.37%,我国痛风总患病率0.84%;近年来由于高嘌呤食物的摄入、饮酒、肥胖等因素,导致痛风的患病率逐年升高,同时越来越年轻化;

一、什么是高尿酸血症?

高尿酸血症( HyperuricmiaHUA:是指37度时血清中尿酸含量:

男性超过420umo/L (7.0mg/d)

女性超过350umol/L (6.0mg/d)

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。

血尿酸控制目标: 无痛风石者,控制在350umol/L6mg/dl)以下;

有痛风石者,控制在300umol/L5mg/dl)以下;

 

二、认识痛风的危险因素:

性别: 痛风是“重男轻女”的疾病,男性多于女性,约为20:1,女性体内雌激素能促进尿酸排泄,并有抑制关节炎发作的作用。但女性停经后痛风发病率增加。

年龄: 60%以上痛风的发病高峰年龄为4055岁。

肥胖: 肥胖患者痛风发病率高,国外报道,痛风病人6070%是肥胖型。肥胖患者常合并高血脂、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化的疾病。肥胖、高血压、脂代谢紊乱均为痛风及高尿酸血症的重要诱因。

饮食: 高嘌呤饮食、暴饮暴食、饮酒过量。

职业因素: 企事业干部、教师、私营企业主等社会应酬较多和脑力劳动者易患痛风。

其他: 体质、肾功能不全、水分摄入不足、冰冷、剧烈运动、感染、创伤。

 

三、痛风的治疗:

1、非药物治疗:

饮食控制——低嘌呤饮食:避免动物内脏、贝壳类海鲜、肉汤、火锅;

                 酒:避免酒精饮料(特别注意避免啤酒、白酒);

低热量饮食: 减少碳水化合物、含糖食物;每天饮食热量控制在1600

卡路里;

低脂肪饮食:少用动物油,少吃高脂肪肉类;

            多吃新鲜蔬菜、水果(果汁、运动饮料、果冻等食物果糖含量高,果糖在体内代谢后会促进尿酸合成,同时增加胰岛素抵抗、减少尿酸排泄,大家应该减少食用);            

多饮水——每日饮水量大于1500ml8-10杯水),保证每日尿量2000-2500ml,增加尿酸排泄;不宜饮用纯净水;

坚持运动锻炼、控制体重;十个痛风九个胖”,痛风偏好痰湿体质的肥胖人群;

 

2、药物治疗:

   表现为关节红肿热痛,夜间疼痛明显;

制动休息——嘱咐患者尽量减少活动,卧床休息,抬高患肢;

冰敷消肿——采取局部冰敷/硫酸镁湿敷,降低皮肤温度,缓解红肿和疼痛;切记,不可在此时进行按摩和热敷,热敷会扩张血管,加重局部肿胀及疼痛。

    药物治疗:

非甾体类消炎药——常规用药:塞来昔布 200 mg/次,2 /日;主张早期和足量,即在发作的头 12 天予最大量,待症状得到一定缓解后迅速减至常规量,疗程 410 天。

秋水仙碱——常规用药:秋水仙碱 0.5 mg/次,2 /日。秋水仙碱是终止发作的特效药,传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg2 片),以后每 2 h 给予 0.5 mg2 片)口服。出现腹泻症状时,建议马上停药;

糖皮质激素——常规用药:泼尼松片口服,0.5mg/kg.d,连续2-3天,之后逐渐减量,每1-2天减少5mg10-14天逐渐减完。必要时关节腔内注射长效甾体类激素(如复方倍他米松或曲安奈德),可以快速减轻关节肿痛症状。

痛风急性发作疼痛严重者,一般联合用药:「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」;

*痛风性关节炎急性发作时不建议加用降尿酸药物:因为痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸,急性期使用降尿酸药物,血液中的尿酸迅速降低,会诱发沉积在组织中的尿酸必然向血液转移,血尿酸水平出现显著变化,会刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶,从而诱发急性痛风的发作。所以在痛风的急性发作期,应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定。

康复治疗:

急性期,出现关节红肿热痛,予以金黄膏外敷、无热量微波、冷疗等治疗进一步消肿止痛;对于关节腔大量积液的患者,可在超声引导下行关节穿刺抽液+臭氧灌注治疗进一步控制炎症、消除肿胀;

食疗处方:苍术10g 怀牛膝15g 黄柏15g 薏苡仁30g ;以上药材洗净,加入锅中,加水煮开,三碗水煮成一碗水,趁热服用;清热利湿、消痹止痛;

 

药物治疗:

抑制尿酸生成:非布司他片40mg/片 每天1片;服药后监测血尿酸浓度,动态调整药物剂量;

促进尿酸排泄:苯溴马隆片50mg/片;扩张肾小管、使大量尿酸通过肾脏排泄;用药前,需要完善泌尿系彩超排查患者有无肾结石,谨防用药后产生肾结石,堵塞肾小管,诱发肾绞痛;同时用药前,需要积极碱化尿液,使尿液中尿酸都处于游离状态,不会形成结晶;

尿 液:碳酸氢钠片,促进尿酸结石溶解,利于肾脏排泄,减少尿酸沉积造成的肾脏损害,使尿液PH值控制在6.5左右;

只有血尿酸持续稳定地控制达标,才能从根本上预防痛风反复发作。

康复治疗:

缓解期,关节无明显红肿热痛症状,予以针灸、推拿、中药熏蒸、低频电等康复治疗,进一步改善肌肉关节微循环、促进软组织修复;

食疗处方:玉米须30g 土茯苓30g 陈皮10g,五指毛桃15g 以上药材洗净,加入锅中,加水煮开,三碗水煮成一碗水,趁热服用;健脾祛湿;

相关基础疾病的控制:规律降血脂、降血压、降血糖等药物治疗;积极控制体重;

注意:相关研究表明,部分降压、降血脂及降血糖药物可能对血尿酸代谢造成影响;伴高血压病,建议选择氯沙坦/氨氯地平;伴高脂血症,建议选择阿托伐他汀钙片;伴糖尿病,建议选择二甲双胍/格列喹酮/增敏剂等;避免利尿剂使用;酌情小剂量应用阿司匹林;

 

四、痛风反复发作,原因何在?

是否严格饮食管理;控制低嘌呤、低热量、低脂肪饮食,戒酒,大量饮水,坚持运动;

是否按要求坚持规范药物治疗;血尿酸控制是否达成目标:无痛风石者,控制在6mg/dl;有痛风石者,控制在5mg/dl;只有血尿酸持续稳定地控制达标,才能从根本上预防痛风反复发作。

相关基础疾病的良好控制:规律口服降血压、降血脂、降血糖等药物治疗;

并发症处理:关节痛风石、尿酸性肾结石的治疗;动脉粥样硬化的预防及治疗;

 

综合分析,大家发现,王先生第一次出院后痛风症状消失,但血尿酸未达标,出院后未能继续规律服药治疗;同时王先生因工作性质原因,出院后曾大量饮酒(一次性饮用250ml白酒),另外,王先生工作久坐为主,体型偏胖,血脂及血压偏高,平素饮水少,无运动习惯;发现问题后,大家再次为王先生详细制定了药物控制方案及运动方案,希翼王先生能远离酒精,规律药物治疗,同时适当运动,尽可能使血尿酸、血脂达标,尽可能减少痛风复发及由此带来的相关并发症。

 

 

2021-08-05 17:35:22

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