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认识静脉血栓栓塞性疾病

静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在发病机制上存在相互联系,目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见,在美国和欧洲发病率为千分之一,而且有增加的趋势,并与死亡危险增加有关,深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高,分别为3.8%38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化,检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外,高龄是VTE及其并发症的危险因素,老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重,静脉血栓栓塞应该重在预防。

静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素,这些危险因素通常混和存在。例如,髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素,因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。

预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略,分层的标准主要包括:年龄、疾病性质和患者自身的因素等。

  外科住院病人

      影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间,以及患者自身的因素,根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。见表-1

-1  外科住院病人危险分层

危险分层

疾病性质

其他危险因素*

低度危险

 

非骨科小手术

单纯下肢损伤

良性妇科疾病小手术≤30分钟

经尿道手术或其它低危泌尿外科手术

膝关节镜

中度危险

 

非骨科、小手术

血管外科大手术

大型、开放性泌尿科手术

大型神经外科手术

非大型普外科手术(40-60岁)

创伤、烧伤

大型普外科手术(<40岁)

大型妇科手术、良性疾病

高度危险

 

大型妇科手术、良性疾病

择期脊柱手术

恶性肿瘤扩大手术

极高危险

髋或膝关节置换术(TKRTHR

髋部骨折(HFS

择期脊柱手术(多个危险因素)

严重创伤

脊柱损伤


膝关节镜(时间长、复杂)

      危险因素:VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。

        预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而,大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或维生素K拮抗剂(VKA)几乎不增加有临床意义出血并发症的危险,新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后,而且还能降低住院总费用。

        静脉血栓栓塞性疾病得到了越来越多的重视,随着抗凝药物的进展,抗凝的简便和无需监测成为了治疗的趋势。因此,低分子肝素在预防和治疗中占有重要的地位。新型药物磺达肝癸钠在预防和治疗静脉血栓栓塞症中进行了大量研究,尤其是骨科关节置换术血栓栓塞的预防已成为首选的抗凝药物。但在治疗中的价值还有待于进一步证实。但无论是预防和治疗中仍存在很多未解决的问题,如溶栓治疗的适应证,血栓栓塞预防的指征和用药时间等,PTSCTPH的治疗没有理想的方法。总之,静脉血栓栓塞一旦发生后果严重,应该强调以预防为主,治疗中更应该强调循证。建议血栓栓塞疾病门诊,规范治疗监测和病人管理。才能从上游控制,保证治疗的持续性和有效性,缩小临床实际与医学证据的差距。统一对血栓疾病的认识,规范医疗行为,建立合理的立体预防体系,显得十分重要和迫切。(刘华)

 

2018-03-07 17:20:41

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